《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订稿(征求意见稿)发布

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    今天中国保险行业协会的官网放出重磅消息,发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的修订稿,正式启动征求意见,时隔13年,这部规范迎来了一次改革。


一、重疾定义的历史背景

     重大疾病保险于1995年引入我国,至今已有25年的历史。在引入之初,国内并没有统一的规范,各家保险公司的疾病定义不尽相同,并且存在较多的争议问题。直至2006年,著名的“友邦重疾事件”引起了监管的重视,也加快了相关规范出台的步伐。


    2007年4月,中国保险行业协会与中国医师协会联合发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“规范”),该规范的发布使得我国的重大疾病保险产品走上了规范化的道路。规范中规定了必保的6种重疾和19种可选重疾,这25种重疾占到了重疾赔付99%的比例。


二、本次规范修订的原因

    从2007年规范出台至今,走过了13个年头。随着医疗技术的发展,消费者对于重疾保险的要求越来越高,关于“规范”修订的呼声也越来越高。在此背景下,中保协和中医协再次联手,启动重疾规范的修订工作。


    在经过前期的酝酿后,于今天发布了征求意见稿,正式面向全国征求意见。这次修订,主要的变化是首次引入轻度疾病定义,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。同时,对原有存量重疾的定义进行修改,赔付标准量化,以期减少理赔纠纷。


三、本次修订的主要内容变化

(一)增加三种重大疾病

    这次重疾规范修订,增加了三种重大疾病,分别是严重慢性呼吸功能衰竭、严重溃疡性结肠炎、严重克罗恩病。后两种其实统称为炎症性肠病,在目前已有的重疾险产品中早已有之,这次在规范中加进去,旨在要求所有的保险公司加入必保的重疾,所以这点,对大部分消费者而言,其实并没有带来实质性的改变。


(二)首次增加轻度疾病

    本次重疾修订,首次加入“轻症”概念,引入三种必保的轻症,分别为轻度恶性肿瘤、轻度急性心肌梗塞、轻度脑中风后遗症。同样的,轻症的分类在现有的重疾险产品中也早已有之,而这三者也同样在现有产品的保障范围,对于消费者而言,也并没有实质性的改变。


(三)I期甲状腺癌放入轻症

    本次重疾修订,在“恶性肿瘤”中,除外了分期为I期或更轻的甲状腺癌,也就是说,I期以上的的甲状腺癌才能赔付重疾保额,I期和以下的只能按照一定比例赔付轻症


四、本次修订的负面影响

(一)重疾部分

一部分重疾的理赔定义变得相当苛刻,以多发常见的“急性心肌梗塞”为例,其前后变化如下:

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订稿(征求意见稿)发布 保险资讯 第1张


    急性心肌梗塞可以说是整个规范中变化最大的,也是变得最苛刻的一个疾病,为什么这么说呢?在旧标准中,其实很简单,只要有症状、心电图提示心肌梗塞和心肌酶谱升高,就可以达到赔付标准了。而新标准则不是,心电图提示心梗还不行,必须有病理性Q波;心肌酶中的肌钙蛋白升高还不行,必须达到15倍或以上。我的妈呀,在临床指南中,可以诊断心肌梗塞的心电图未必有病理性Q波,可以诊断心肌梗塞的肌钙蛋白只要升高5倍!哪个难哪个易,一目了然了吧?



(二)轻症部分

    在现有的重疾险产品中,轻度恶性肿瘤,往往都是包含所有的原位癌以及特定的早期恶性肿瘤,如下图:


《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订稿(征求意见稿)发布 保险资讯 第2张


    但是,这次重疾规范修订加入的轻度恶性肿瘤,竟然明确除外“原位癌”,只含特定的几种早期恶性肿瘤,请看:


《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订稿(征求意见稿)发布 保险资讯 第3张

    也就是说,本次重疾修订后,以后新出的重疾险都不含“原位癌”保障责任,而影响最大的,其实是女性!女性常见的宫颈上皮内瘤变CINIII级、乳腺Paget病,都是原位癌,这些以后都将会得不到赔付!


    最令人气愤的是,这次修订加入的轻症,竟然还规定了最高赔付比例不得超过基本保额的20%!这是想干嘛?要知道,现有市场上大部分重疾险的轻症赔付比例都是不低于20%的,最高的甚至45%,只有平安、中国人寿、太平洋、友邦这几家的轻症赔付比例千年保持20%!这是有什么不可告人的目的吗?


《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订稿(征求意见稿)发布 保险资讯 第4张



五、总结

    这次的重疾规范修订,或许初衷是好的,明确了部分重疾定义,具体量化了一些指标,旨在减少理赔歧义。


    但是,综观整个修订稿,不难看出,这背后绝对是以所谓的“大”公司利益为出发,而牺牲了消费者的利益。就拿轻症赔付比例来说,正常来说应该规定最低比例,比如不得低于20%,以此来保护消费者权益,可是竟然规定最高赔付比例为20%,令我百思不得其解!

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