泰康在线理赔是真的吗?没见过这么坑爹的理赔

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实名批评一家保险公司,实在是被泰康在线气得不行。


7月19日,与泰康在线的一通电话后,这起投诉了近一年的理赔案例,最终以泰康在线补赔3300多元的结局,结束了玩保哥与泰康在线之间的一场拉锯战……



01
出险及理赔


事情得从一年前说起,朋友家的4岁小孩,额头长了一个包,一直不消,医生建议手术割掉。


考虑到孩子比较小,要进行全麻,而且涉及到面部恢复的问题,朋友希望能找技术和经验都比较好的专家。


经多方打听,得知上海新华医院的儿外科技术好,于是预约了时间去进行手术。


18年8月入院,进行手术切除,手术顺利,术后病理诊断为“前额部皮脂腺囊肿”,恢复也好3天后办理出院,治疗费用为7076.12元。


因为已投保两年泰康的住院宝医疗险,所以出院之后,玩保哥着手理赔的事情,按要求准备好资料后,提交到泰康指定的网点。


理赔时效也还不错,8月23日资料送达,8月30号泰康在线出了理赔通知,但是理赔金额却让玩保哥吃了一鲸!


7076元的治疗费用,只赔了2406元,这其中还包含了200元的住院津贴,也就是医疗费用只报销了2206元,报销比例仅34%。


泰康在线理赔是真的吗?没见过这么坑爹的理赔 保险知识 第1张


上图是结案通知中的赔付明细,其中手术费、麻醉费等很常规的诊疗项目,全都给归为自费项目了。


当时投保的这款住院宝(该版目前已停售),产品介绍及保障内容是这样的:


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其医疗费用部分是,符合社保的费用,扣掉100元的免赔后,其它都报销,所以对于这种常规手术,报销比例只有3成多一点,实在让人大跌眼镜!



02
首次投诉被敷衍


理赔款下来后,这位朋友也不满意,而玩保哥也觉得泰康的理赔有问题,想打电话到泰康在线进行申诉,但是……没依据。


为什么?


因为此次住院是异地就医,也没有经过社保,所以新华医院提供的费用清单,并没有列明哪些药品或诊疗是否符合社保及相应的比例。


于是玩保哥电话咨询新华医院,异地就医是否可以打印显示上海医保目录的费用清单,医院给予了肯定的回复。


为了更快捷拿到资料,玩保哥委托上海的朋友帮忙去办理下,补打含医保目录的费用清单。


但是,又出问题了,上海这哥们表示,对于未经医保的住院,医院窗口只能打印无医保目录的费用清单,电话沟通几次之后,无果,于是只好作罢。


而这哥们也把无医保目录的费用清单,申请再次打印后,给邮寄了过来……


打印医保目录清单的路被堵死,只能另谋出路。


那就试试能否查到上海医保的药品目录和诊疗目录吧,可惜,上海的医保局及人社等相关网站,并没有可以查询诊疗项目的通道。


两条路都行不通,只能想想其它办法了,试了下玩保哥所在城市常州,人社的官网上可以查到药品及诊疗的目录。


既然上海的医保目录查不到,先以常州的目录作为参考吧,放一张当时核对后的手工记录:


泰康在线理赔是真的吗?没见过这么坑爹的理赔 保险知识 第4张

(理赔中自费的项目,大都在常州医保范围内)


尽管医疗险的理赔应该以医疗机构所在地的医保为标准理赔,但常州医保目录的核实结果,足以佐证本人的推断——即泰康的理赔并不合理,本属于医保目录的项目,都被归为了自费项目。


于是打电话向泰康在线进行申诉,让其客服向理赔部门反馈,投保人对自费部分的核定不认同,要求重新核赔。


但是没想到,这个申诉(投诉?)的过程异常艰难!


从18年的9月5号开始,第一通打给泰康的投诉电话开始,一直到今年的7月19号结束,这20多通电话,记录了玩保哥与泰康在线之间,马拉松式的较量。


从开始投诉,到18年的10月17日,大概42天中,每隔1~2周,本人都会电话跟进下泰康的处理进度。


但每次电话过去,其客服的回复基本都是类似于:


您的案子已经在处理当中,我们会帮你做加急处理……


这类不解决问题的敷衍方式,真的!玩保哥都快被泰康在线给气疯了。


折腾40多天后,18年10月17日,泰康客服回电话,告知其理赔部已经核实过,他们核赔没有问题,维持原判。


尽管,满腔的愤懑,但玩保哥苦于没有直接的证据,所以只能暂且作罢,日后慢慢图之。


03
再次投诉及补赔


之后的大半年时间里,玩保哥时不时在网上查询上海的医保目录什么的,看看能不能从这里找到突破口。


直到今年6月份,第n次查询上海医保时,一条链接进入了新华医院的官网,于是突然想到,应该再跟新华医院核实下医保目录清单的事情。


电话过去,对方表示完全可以。


这回不能出一点差错了,玩保哥安排好工作,隔天就赶往上海,一切顺利,当天就带着含上海医保目录的费用清单回来。


于是,今年6月20日,电话给泰康在线,再次投诉理赔不合理,要求重新核赔。


本来是要求他们一周内给回复,客服也表示会处理。但真实情况是,你不主动打电话过去,是没人给你回复的。


同样,每隔一周左右,玩保哥会电话问询下进度。好在,7月19日下午电话时,客服表示,系统内显示已于前一天补赔3325.98元。


泰康在线理赔是真的吗?没见过这么坑爹的理赔 保险知识 第5张


终于,历时近一年,这一起“并不复杂”的医疗险理赔,却以相当复杂的方法,完成了理赔。



04
糟糕的理赔检验


住院的医疗费用7076.12元,最终赔付的金额是5731.66(含200元住院津贴),赔付比例达到81%。


从理赔的结果来看,还是不错的,但是对于这起理赔案例的不专业,以及整起案件中与泰康在线的沟通来看,我给泰康在线的理赔服务……0分!


理由如下:


一、核赔人员的不专业


对于自费项目的核实,不论是人工还是系统来操作,都产生了明显的错误,即将医保内项目错归为自费项目。


要么人工核保错误,要么系统数据库中的自费项目数据错误。


二、核赔审核的不专业


核赔人员作出核赔结论后,赔通知书发送给客户之前,应当有相应的主管进行审核,以免将错误的赔付结果发给客户产生不良影响。


但从当时的核赔结论来看,要么没人审核,要么审核人员也是应付了事,为什么这样讲呢?


稍微有点经验的核赔师,看到一张赔付比例只有30%左右的医疗险核保结论书,都应该会有职业性的怀疑,并进行复核。


三、核赔部的傲慢与敷衍


面对投保人的质疑,泰康在线的核赔人员不是积极面对,并进行核查,而是一再敷衍与拖延——40多天才让客服回复;

以及傲慢与自大——老子是专业核赔师,怎么可能出错呢,你们比我还懂核赔?说不赔就不赔!


四、欺软怕硬


今年第二次的投诉时,从投诉到结案,将近一个月的时间,期间跟进时,玩保哥明确表示,手上有详细的费用清单,如果不能给予合理的处理,将投诉至保监会。


个人猜测,很有可能是因为担心投诉至保监会,才进行了开案复审并补赔,典型的欺软怕硬。



05
事件启发


一、个人感受

玩保哥经手的各种理赔案例也有几十起了,绝大多数都是按部就班去操作就行,有些时效慢一点,也能接受,但像这样槽心的经历还是头一次。

保险公司耍起流氓来,其实消费者还挺弱势的,而且烦就烦在,你没法直接跟核赔人员沟通,就像别人打你一拳,你一还手打在棉花上。

因为隔了一层“客服”,而客服都是无辜的,他们能做的,也就是当个传声筒而已……

当然该案中,最关键的问题是一开始没有拿到医保目录的费用清单,否则去年就直接投诉至银保监局了。


二、对于泰康在线

尽管有如此不快的理赔体验,但玩保哥仍希望这种不专业的理赔只是个别现象。


但不论是不是个案,都希望其核赔部分能够重视其核赔人员的专业度及责任心,毕竟像这种案件多了,砸的也是自己的招牌。(不论是内部核赔,还是外包)

3.对于投保人而言

投保医疗险后,如碰到类似异地就医,或无医保卡就医什么的,出院结算时,最好让医院打印有当地医保目录的费用清单。

证据在手,一旦出现保险公司不合理的少赔、不赔,协商不顺后,直接投诉到当地银保监局吧,不然有得折腾的了。


基于此次如此糟糕的理赔体验,玩保哥对于广大读者的建议是请谨慎投保泰康在线的医疗险,以免出现玩保哥这种不愉快的经历。






最后,附上这起理赔纠纷长跑中,玩保哥与泰康在线的通话记录,以证明关于相关描述的真实性。


泰康在线理赔是真的吗?没见过这么坑爹的理赔 保险知识 第6张

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评论列表

2020-05-27 17:18:29

真的是,一个之前有高血压都是理由给拒赔!!!