买一年期防癌险,发病在保险期内,确诊在合同到期之后有得赔吗

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一年期的保险,续保的时候,要不要再做健康告知?

我问的是重疾险,不是百万医疗险

【案例】

保险公司:XX人寿

被保险人:金某

2016年11月27日,金某通过网络购买防癌险,基本保额50万元,保险期限为1年(至2017年11月27日)

2017年11月24日,查出甲状腺右叶实性团块,TI-RADS4C;余甲状腺结节,TI-RADS3类;左颈VI区查见淋巴结

27日至12月1日,肿瘤医院诊断为疑似甲状腺

4日至11日,确诊甲状腺乳头状癌

【投票】

本案的情况是,一年期防癌险,发病在保险期内,确诊不在保险期内,因此,看点非常多

1.保险公司是否应该承担保险责任


2. 如果金某第二年正常续保,是否应该对当前的健康情况进行告知

A 要告知,要核保   B不用告知  C 看合同约定   D不知道

【我的点评】

本案看点颇多,为避免一些细节影响读者的思路,我先来点评,再给出案件的结果

1.保险事故没有发生在保险期间,不该理赔

疾病保险(包括重疾险和防癌险)都是以达到合同约定的疾病条件为前提来理赔的,本案中被保险人并没有在保险期间内确诊甲状腺癌,不该理赔

2.有人可能说了,这不公平,保险期间内被保险人的甲状腺结节已经很严重了,如果早做手术早就确诊了,就是应该赔

对此,笔者并不认同。因为如果等待期内出现本案中的甲状腺结节,等待期后确诊,只要确诊日期在保险期内,保险公司就应该理赔

这个前后的逻辑应该一致,否则对保险公司有些过于不公平

3. 一年期疾病保险的便宜是有内在逻辑的

(1)很多重大疾病达到理赔条件是需要时间的,比如长到以脑中风后遗症为代表的180天,短到以深度昏迷为代表的96小时,以及处于中间的终末期肾病需要90天规律性透析,这些都是写进合同的,而且是行业统一要求,很可能就出现跨越保险期间而不能理赔的现象

(2)保险公司对于一年期重疾险的续保是有再次核保的权力的,很可能会出现第一次投保标准体,第二次投保除外,第三次投保拒保;相较于长期的疾病保险合同,保险公司实际承担的风险真的要小很多(当然,确有保险公司在合同当中明确放弃因健康变化的再次核保权)

(3)最终,保险公司还保留了停售权和调整费率的权限

(4)本案中涉及的保险产品有不同版本,等待期有长有短,最长的180天,好吧,一款一年期的保险有180天等待期,即使再便宜,我也不想买……

4. 疾病保险我更建议选择长期的

(1)短期的的确便宜,但买保险不是为了便宜,而是为了完善保障。相对于保额来讲,保费的差异不重要

(2)我不是说便宜不重要,而是说在保障完善的情况下,再考虑价格更合理

5. 其实买任何东西都不是为了便宜

(1)买任何东西都是为了达到使用目的,在这个前提下才考虑便宜,可是保险行业却总是很奇怪,很多人把便宜当成第一要务

(2)保险行业还有一个很奇怪的点,过度关注现金价值,难道买保险是为了退保?好怪啊

(3)有人说关注现金价值是为了将来能贷款,保险是保命的钱,无论是健康保障还是财务保障,都是家庭财富配置的最后一道防线,怎么能随便就做保单贷款?保单贷款只是应急的,好不好?

(4)有人说保单贷款不影响保单效力,那你难道不知道理赔里要扣除未还的保单贷款?说好了做财富传承的钱,受益人领钱时先要还贷款,情何以堪?

【理赔结果】

2018年1月30日,XXX出具《理赔决定通知书》,拒赔:1、确诊恶性肿瘤非合同有效期内;2、未如实告知

【我的点评】

咱们继续点评。从本案的细节来看,确实存在支持拒赔结果的不如实告知,但我再披露一些细节,这个案件就更有意思了

1. 金某于2017年11月22日完成了续保

但XXXX的电子投保单只能证明金某首次投保时没有履行如实告知义务;虽然保险合同当中写了续保要经保险公司审核同意,但XXXX无法证明续保时进行了健康询问,而根据询问告知原则,金某第二年的保险合同不存在不如实告知,甲状腺癌的确诊又发生在第二年的保险期间,应当理赔(连续投保从第二年开始无等待期)

2.XXXX主张第二年的合同已经退保,但又拿不出证据

(1)XXXX在没有接到金某退保申请材料的情况下就给第二年的合同退保,明显违反保险法当中“保险合同成立后,投保人可以解除合同,保险人不得解除合同”的规定(金某电话咨询过退保事宜,但并未提交退保申请)

(2)有人说金某没有如实告知,保险公司可以直接解除合同,不,第二年的合同XXXX没有询问,因此不存在不如实告知

【司法判决】

一审:第一年的合同要理赔

主要理由:

(1)XXXX无法证明就第一年的合同进行了主动的健康询问(笔者不认同,有电子投保书)

重大疾病很少在治疗当天即予确诊,对疑似部位进行检查、切割、活检并最终确诊病情,需要一定的时间期限,不能苛刻的认为医院最终确诊时间是否在保险期限内来确定是够应予赔付(笔者亦不认同,要是三年后确诊呢?)

二审:第二年的合同要理赔

主要判决理由:第一年的合同进行健康询问了,第二年的合同没有。

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