哪些“合理且必要”的医疗开支保险才给报?

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很多人在购买了百万医疗险之后,搞清楚以下内容其实是不会获赔的:


哪些“合理且必要”的医疗开支保险才给报? 保险知识 第1张

1.普通门急诊

2.免赔额以下的住院开支

3.免责条款,如生育、齿科等

4.私立医院、乡镇小诊所就医

5.既往症

6.高危职业投保

7.保单未按时续费


除了以上内容以外,其实百万医疗险还有一个很重要的事项决定能否顺利理赔,并且是白纸黑字的写在了保险条款中,那就是“合理且必要”的医疗开支。


那么,到底什么是合理且必要,保险公司会不会以这种模棱两可的话术作为挡箭牌,成为以后万事拒赔的理由呢?


今天就跟大家好好聊聊这个话题。


市面上几乎所有的百万医疗险,在条款中都会限制理赔范围为“合理且必要”的医疗开支,这里主要是指两个方面:

(1)符合通常惯例

(2)医学必


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符合通常惯例
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哪些“合理且必要”的医疗开支保险才给报? 保险知识 第4张


符合通常惯例就是说,看病的费用不能超出一般医疗水平,因为同一病的惯例治疗方法,全国大体都是一样的,不可能相差太多。


如果你的医疗费比其他人贵出一倍,那肯定就不属于通常惯例了。


我国公立医院的诊疗人数全球第一,经常是人满为患,常见病、重大疾病都有无数的案例,所以治疗方法不会存在偏离于平均水平巨大的情况。


比如小孩感冒发烧,导致扁桃体肿大反复发炎,情节严重的医生会建议做扁桃体切除手术和腭咽成形术,大概也就是住院3天,费用1万元左右。


但如果因为切除扁桃体住院,结果却报销了很多肝炎的药物,而病例上没有肝病的内容,这种多半就是基层医院常常出现的夹带开药的现象,可能是为了给孩子父亲(乙肝患者)服用,这就是属于不合理的开支。


这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的,过度医疗的行为一般是医院联合患者一起,恶意消耗保险理赔金和报销款。


这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低,因为医保局也在盯着医院,防止医院进行过度医疗。


哪些“合理且必要”的医疗开支保险才给报? 保险知识 第5张
医学必需
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哪些“合理且必要”的医疗开支保险才给报? 保险知识 第7张


医学必需一般指以下5个方面:

1.治疗意外伤害或疾病所必需的医疗项目

2.不超过安全足量治疗原则

3.由医生开具的处方药

4.非实验性非研究性的项目

5.与所在当地医疗专业实践标准一致的项目




疾病所必需的医疗项目,我国医保已经做的非常完善了,在限制支付及备注这一栏上看到一些药品使用的限制条件。


以上海市医保药品目录为例,里面的甘氨双唑钠这个注射剂,是仅限头部恶性肿瘤使用,别的病如果医生要开,那么这个药品就会降为自费,医保不再负责,进而医疗险也会拒赔。


明白了这些,你就知道为什么保险公司对于医保卡外借这个事情,是非常反感的,医保卡外借一是无法辨明使用者的真实健康状况,而且还存在治疗超过安全足量的原则。


我国医保规定的商业医疗保险药品目录,目前还留给医生很大的自由度,对于同一疾病,开哪个药开多少,都没有严格的规定,是留有一定自主判断权的。


美国在这方面就做的非常完善了,对治疗疾病所必需的项目划分非常极致,每一种药每一天最高能开几片都已经列明了,并且设立了药品等级,根据疗效的好坏分为1-4档。


第1档价格最便宜报销比例也高,第4档往往是基因疗法、特殊药品以及实践性的药品,价格最贵且报销比例也低。


美国的商业医疗险能做的这么精细,是归功于美国的医疗体系,能够做到任何一种疾病都能按照标准化流程来进行治疗。


比如说同一个州不同医院的医生在治疗同样一种大叶性肺炎,采用的流程、药物,甚至都可以做到一模一样。


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看到这里就会有细心的读者会问,治疗项目里面如果有和本次住院不相关的,能赔吗?


不绕弯子直接说结论:凡是医生诊断出来的,医生认为需要治疗,那就是必要且合理开支,医疗险就给报销。


比如感冒发烧不退,住院医生担心是肺炎,建议去拍个片子,结果发现了肺结节,再一穿刺发现是早期肺癌,除了感冒入院以外,还要增加一项肺叶切除手术。


再比如阑尾切除手术,开刀后发现肚子里还长了一个肿瘤,需要进一步治疗。


所以一次住院可能真的会治疗好几种不同的疾病,有的疾病还是治疗的过程中逐渐发现的,这些都算合理且必要的医疗开支。


所以在医疗险理赔的时候,不是简单的看治疗项目和入院小结上描述的病情是否对应,同时也要看出院小结和整体病例情况。


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处方药
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哪些“合理且必要”的医疗开支保险才给报? 保险知识 第11张


我们再来聊聊第3点原则,医生开具的处方药。


所谓处方药,就是必须凭执业医师或者是执业助理医师开具的处方才可以调配、购买和使用的药品,且需要以治疗为目的,且没有超过安全足量治疗的原则。


而我们经常自行在药店购买的降血压、感冒药、腹泻药、治疗胃病的,不需要凭医生处方开具的药品,就属于非处方药范畴。


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非实验性非研究性的项目
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第4点原则,非实验性非研究性的项目,是针对那些原本就免费的实验性项目的。


出于科研角度,缺乏市场价格以及统一的治疗标准,所以保险公司也无法合理评估实验性项目的理赔成本。


我们经常听到的临床试验,就是医学研究最后的试药阶段,目的就是确定一种新药或治疗方法的疗效、安全性以及副作用,是为了帮助医生找到改善、控制、治疗疾病的最佳方法所进行的一项研究性的工作。


比如一些癌症患者,在疾病终末期会尝试免费使用抗癌新药的机会,医院会把患者分为实验组和对照组,实验组用免费新药,对照组用目前标准疗法,也免费的。


在这种情况下,实验性的、研究性的项目就不属于合理且必需的费用,保险就不会给报销,而且由于本身就是免费的,也不需要进行报销。


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最后再汇总一下群里读者经常提问到的一些问题,以Q&A形式说明。


Q:没用国产药或者国产器材,选择进口的,能报吗?

A:只要在医生诊断的前提下,医院能够提供的医疗服务,医院药房能开的出来,就给报销。




Q:如果我的治疗费用,超过了当地的平均水平,能报吗?

A:明显超过很多且无合理说明的,不给报销;有合理原因的除外。




Q:哪些开支是明确不属于合理且必须的费用?

A:一是本身就不属于医疗费用的,如赔偿费,空调费,垃圾处理费、医院乱收费的杂费等;二是营养补充、免疫功能调节、美容与减肥、预防类;三是器官移植手术中的供体费用,包括供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送等发生的相关费用;四是试验性、研究性的医疗项目费用;五是与被保险人的诊断及治疗无关的费用。




以上说的内容,都是医疗险理赔时候的参考原则,如果真的遇到因为“合理且必需”问题导致拒赔的,我们也是有表达自己意见的权力和机会的。


如果对于审核的结果有不同的意见,我们可以找保险公司认同的权威医学机构或医学专家进行审核鉴定,仍旧无法达成一致的还可以去仲裁、法院诉讼。


所以啊,购买保险哪只比较保障内容和价格那么简单,理赔环节是最重要,但也是99.99%的投保人忽略的话题。


剩下的那0.01%的老司机,我估计都在我们自己的社群里,用一句我常说的话给今天的文章结尾。


投保不看理赔,等于买房不看楼盘。

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