得了既往症 医疗险为什么拒赔?

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最近有个新闻,有位网友赵先生购买了某份“网红”百万医疗险

 

腰部不适,住院手术治疗,总共花费37166。保险公司拒赔。

 

理由是:8年前,赵先生曾进行过腰部治疗,既往症不赔。

 

而根据赵先生所说,在这8年里面,他的腰没有一点问题,而且健康告知里问的是“2年内有没有...”,时间已经超出了问询范围了。

 

照理说,赵先生是完全以标体承包的,保险公司凭什么不赔?

 

这个案例的纠纷点便出在既往症免赔条款。

 


一、既往症是什么?凭什么不赔?


  既往症官方定义是:被保人在投保之前已确诊的疾病或症状。

 

大白话就是:一直没治好的病;一直复发的病;没去医院看,但症状已经明显到普通人应该了解的疾病。

 

不同产品,对于既往症定义是不一样的,但不管怎么样,既往症的范围是非常广的,可以用下面这张表总结:


得了既往症 医疗险为什么拒赔? 保险知识 第1张

 

 

二、担心既往症被拒赔,怎么办?


 这年头,还真挺难找出来几个完全健康一点问题都没有的人,面对着既往症,消费者该怎么办?可以分为两种情况;

 

1、既往症包含在健康告知里。

 

这点是比较好理解的,如果是健康告知里问询到的既往症,就需要走核保这一环节而不能直接投保的。

 

保险公司通常会把存在理赔风险的既往症,都会在健康告知里一项一项列出来。

 

而核保结论分为5种:正常承保、除外责任、加费、延期、拒保。

 得了既往症 医疗险为什么拒赔? 保险知识 第2张


2、既往症不在健康告知中

  

这种情况下的既往症界限就会比较模糊。

 

首先,健康告知其中有一条原则叫“有限告知”原则,即问了才答,不问不答。


所以即使有某项疾病,但只要健康告知没问到,就可以直接投保。

 

保险公司既然选择了主动不问询,也就意味着放弃了以后拒赔的权利,不能以此为由而拒赔。

 

既往症免责的范围,也就应该以健康告知问询的范围为限。

 

所以,如果是像网友赵先生这样的超出了问询范围的疾病导致被拒赔的情况完全可以进行上诉!

 


所以作为消费者,为了在理赔时避免纠纷顺利理赔,一定要在投保时做好健康告知,认真阅读保险条款,尤其是保障责任和责任免除部分。


保险行业的信息不对称现象十分严重,如果自己拿捏不准,一定要咨询专业人士。


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