医保报销范围:这几种情况医保不报销

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2020年8月31日,明星谭松韵母亲被撞身亡案的庭审直播引起了无数网友的愤慨。

 

事发于2018年12月31日,肇事者马某某酒后开车导致1死1重伤1轻伤。撞车后马某某不单没有停车救助,反而肇事逃逸。

 

其中谭松韵母亲送ICU抢救后不治身亡。

 

谭松韵母亲的朋友陈某被撞飞起来,送往医院后卧床半年,每天都要接受异常痛苦的康复治疗。

 

陈某的妻子因每天照顾丈夫而焦头烂额,怀孕5个月的儿媳也因为来回奔波数月,劳累过度不幸流产失去了腹中的双胞胎。

 

据陈某儿子口述,一年半后庭审的当天,陈某依然还是没有康复,只能一瘸一瘸地走路,性情也变得非常抑郁悲观,经常一个人在哭和叹气。


愤怒!心痛!但是受害者家属并没有得到应有的赔偿,甚至连一句道歉也没有!

 

更离谱的是,2019年春节期间,陈某的妻子抱着商量的态度去找马某某的父亲沟通,换来的竟然是恶语相向,其父反过来责备陈某的妻子让他的儿子在监狱过春节,这家人简直不知所谓!

 

而庭审现场,肇事者马某某连喝数杯啤酒,没有一点忏悔的态度,表现出不屑、狂躁,甚至表示要当庭撒尿。

 

十分嚣张无耻!

 

一个坏到骨子里的人接受法律制裁是必须的,但三个原本幸福的家庭却再也没法回到过去了,甚至还有各种无奈在后面等待着。

 

受害者家属直言:“因为它是酒驾逃逸,商业(车)险拒赔,医保没法报,那么作为普通的工薪阶层,我们自己承担了目前产生的所有医疗费,接下来的护理康复还有很长的路要走,所耗的时间金钱,我们不可计数。”

 

不得不说,一场事故中,不仅夺去了至亲的生命和健康,也让受害者家属承担着巨额医疗费用,这就是难以承受的人间悲剧了。

 

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说到医保(含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险),我们都不陌生,统计局数据显示,全国已有13.5亿人参保,参保率稳定在95%以上。

 

但让不少网友感到疑惑的是:为什么受害者家属说医保没法报销他们的医疗费用呢?

 

其实《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

 

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

 

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

 

简单来说,谭松韵母亲被撞身亡案中,受害者的医疗开支应该由第三人负责。

 

这点可以理解,毕竟医保基金的钱来自13.5亿人的缴费,我们没理由要为肇事者的过错买单。


但由于马某某酒后驾驶引发事故无法拿到车险的赔偿,马某某一家不愿赔偿3个受害家庭。

 

按理来说医保基金是可以先行支付受害人的医疗费用的,而后向马某某追偿的,但流程有多繁琐不言而喻了。

 

连名人维权都这么困难,何况我们普通人呢。

 

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这个案件,即便日后能申请到医保基金的垫付,家属的负担仍然是很重的。

 

因为除了刚刚提到的四条免责条款,医保还有很多局限。看下方医保报销结构图——


医保报销范围:这几种情况医保不报销 保险知识 第1张

 

如果把这个倒三角形比喻成一场大病的开支,医保只能报销黄色部分的费用。

 

因为起付钱以下、封顶线以上、医保目录外的,都不可以报销。哪怕医保目录内也不是全都能报销的,有的只能报90%、80%或更少,那么报销后剩余部分仍需自付。

 

而现实中,一场大病的所用到的药物和医疗设备等都是医保目录外的。

 

看数据或许会更直观:目前医保常规准入药品有2000多不到3000种,而国家药监总局最新数据显示,国产药品种类有157972种,进口药品3787种,合计161759种。


医保报销范围:这几种情况医保不报销 保险知识 第2张

 

也就是说,医保可以报销的药品占我国目前所有药品的2%不到。

 

而可以100%全部计入报销范围的甲类药更少。

 

比如抗癌特药(国内已批准上市的新型抗肿瘤药物),包括靶向药物、免疫药物,大都是要自己掏钱的。

 

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生病或遇到意外时我们需要用药,需要治疗,也需要钱。

 

当医保不能够完全解决我们的就医需求时,就需要商业保险来凑,百万医疗险则是医疗报销的重要补充。

 

在这里,要给大家推荐瑞华医保加百万医疗险。

 

不管大病小病只要是保险责任范围内的医疗费用,使用医保报销后,高于免赔额的剩余部分可按100%比例报销(有社保),自费药、靶向药、抗癌药、罕见病药都能报(保险责任范围内)!

 

比如经指定医院确诊为本保险产品保障的恶性肿瘤或罕见病,就可以申请使用恶性肿瘤及罕见病服务。

 

更贴心的是,保险公司授权第三方服务机构会提供处方审核、药品协助购买或配送、援助用药申请指导服务。

 

若医生开具的处方药品无法在医院内买到,会安排投保人在合作的要点网络范围内购药,并对责任范围内的药品费用进行实时结算。

 

像社保外治疗黑色素瘤、肺癌的可瑞达,治疗肝癌的乐卫玛,治疗骨髓纤维化的捷恪卫等恶性肿瘤药品都有机会获得实时结算服务。


相对市面上大多数的百万医疗险而言,瑞华医保加百万医疗险还很实在——

 

  • 6年保证续保,且6年共享1万免赔额;
  • 110重疾+多种罕见病+肺结节情况下0免赔;
  • 费率低,各年龄段均有优势,每月最低仅需10.71元起;
  • 重疾享受住院津贴100元/天;
  • 确诊重疾,保证续保期间豁免剩余保费;
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总的来说,这是一款很不错的产品。
 
只要经济条件可以,百万医疗险是一定要有的,这是大额医疗开支的后方支援。

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