百万医疗险与两年不可抗辩条款适用问题

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上篇文章跟大家介绍了20年保证续保的平安e生保长期医疗险,其中说到平安e生保长期医疗险不适用两年不可抗辩条款,而安享百万医疗险则适用两年不可抗辩条款。

从咨询看,一部分伙伴对于这一点还不是很了解,今天再来专门谈谈这个问题。



首先要解决的一个问题是:我的观点对不对?

也就是,从哪里可以看出平安e生保长期医疗险与安享百万医疗险适用或不适用两年不可抗辩条款?

我们能从保险条款上找到答案。

我们先来看安享百万医疗险,更简单更明确:

百万医疗险与两年不可抗辩条款适用问题 保险知识 第1张
(太平洋安享百万医疗险条款截图)

安享百万医疗险条款7.1规定的是要如实告知,如果存在不如实告知,保险公司有权解除合同。

但在条款7.2进一步明确了合同解除权的限制,规定:

自本合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担保险责任。

这就是我们常说的两年不可抗辩条款,也就是安享百万医疗险适用两年不可抗辩条款是确凿无疑的。

对于平安e生保长期医疗险,保险条款中也有类似的如实告知规定,即条款8.1,但是平安e生保长期医疗险并没有合同解除权的限制条款,它的条款8.2是年龄性别错误。

百万医疗险与两年不可抗辩条款适用问题 保险知识 第2张
(平安e生保长期医疗险条款截图)

再结合平安e生保长期医疗险的续保条款中有如下规定:

百万医疗险与两年不可抗辩条款适用问题 保险知识 第3张

发生下列情形之一的,本主险合同和保证续保期间将一并终止...
  1. 您在投保时对我们询问的问题未做到如实回答,即未履行如实告知义务;


明确未如实告知,保证续保期间将终止,并且保险合同也将终止。

那如果被保人投保3年后去理赔,被保险公司发现有不如实,即使超过了2年,按保险条款规定,保险公司也有权终止合同及保证续保期间。

这就说明平安e生保长期医疗险不适用两年不可抗辩条款。

所以说,我分享的观点是没有错的,是从保险条款上能找到依据的。


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接下来的问题是:为什么?

为什么同样两款百万医疗险,同样能保证15-20年续保无忧,一款适用两年不可抗辩条款,一款却不适用?

这个原因也很简单,关键在于它们的保险期间。

平安e生保长期医疗险对保险期间的规定是:

本主险合同是费率可调的保证续保型医疗保险合同,保险期间为1年,保证续保期间为20年。

安享百万医疗险对保险期间的规定是:

本合同的保险期间为15年,保险期间在保险单上载明。

一个保险期间是1年,一个保险期间是15年,而两年不可抗辩条款成立的先决条件是什么?——自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。

要求保险合同成立必须超过2年,而平安e生保长期医疗险的保险期间明确规定只有1年,它永远都不会超过2年,所以不适用两年不可抗辩条款;

相反,安享百万医疗险的保险期间是15年,生效超2年后就适用两年不可抗辩条款。

就是这么个情况,就是这么简单。

但是得注意,安享百万医疗险是在15年的保险期间内适用两年不可抗辩条款,如果说15年到期后再次续保成功,在续保成功的首2年算是新保单生效未超2年,此时就又不适用两年不可抗辩条款,续保2年后再次进入两年不可抗辩期。


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这里会引出另外一个疑问:

百万医疗险的保险期间为1年,但连续续保超2年后,算不算“自合同成立之日起超过二年”,然后以此来适用两年不可抗辩条款?

对于这个问题,目前并没有明确的条文规定予以支持,并且通过平安e生保长期医疗险的条款设置,我们能知道,保险公司是不赞同这个观点的。

但就我个人来说,我认为对于含有保证续保条款的百万医疗险,续保超2年,应该适应两年不可抗辩条款才合理。

因为在《健康保险管理办法》中有规定:

长期健康保险,是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

有保证续保条款的百万医疗险在分类上被归类为长期健康险,而作为长期险,它却又不适用两年不可抗辩,这本身就是一种矛盾。

法院对此类理赔纠纷是持有什么观点呢?

我在中国裁判文书网上只搜索查找到了一份续保超2年的不如实告知理赔纠纷案例。

原告自2016年始连续三年在被告处投保《众安尊享e生医疗保险》、医疗保险金100万、给付比例100%。2019年1月13日原告因三叉神经痛住院治疗,共花费住院费57401.67元、后经新农合报销28309.89元。原告就剩余住院医疗费向被告申请理赔,被告却拒绝向原告支付保险金并解除保险合同。原告认为投保人已经连续三年为被保险人投保,原告与被告订立的保险合同已经超过两年,被告无权以任何理由解除保险合同,且应当向原告支付保险金。经原告与被告多次沟通,被告仍拒付保险金。为维护原告的合法权益、依据《保险法》等相关法律规定、特诉至贵院、望判如所请。

比较可惜的是,这个案例法院并没有在判决书中明确是支持或不支持原告提出的续保超2年的主张,而是以保险公司知道有不如实告知事由超过30天未解除合同来判定保险公司丧失合同解除权,应予以赔付。

所以我也并没有从审判案例中找到能够支持我的观点的证据。

提醒一下,这一部分都是我的个人观点及我们私下讨论,就现行条款来说,保证续保的1年期百万医疗险是不适用两年不可抗辩条款的,并且很明确,前面截图的平安e生保长期医疗险的条款就是一个例证,大家还是按照这个结论来。


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到这里我应该把百万医疗险与两年不可抗辩条款的关系说明白了吧。

目前的长期百万医疗险有两种实现方式:

一种是以平安e生保长期医疗险为代表,它的保险期间为1年,同时有保证续保,这类百万医疗险是不适用两年不可抗辩条款的。

另一种是以太平洋安享百万医疗险为代表,保险期间超过1年,安享百万医疗险保险期间是15年,这类百万医疗险是适用两年不可抗辩条款的。

以后大家遇到新的百万医疗险,就往这两类百万医疗险上套,看它规定的保险期间是多久,然后就能知道是否适用两年不可抗辩条款了。

然后提醒一点,一定程度上来说,适用两年不可抗辩条款的百万医疗险要比不适用的百万医疗险好,但也并不那么绝对。

比如,安享百万医疗险的保险期间是15年,平安e生保长期医疗险是20年保证续保,比安享百万医疗险直接多了5年,如果你投保做到了如实告知,从续保上来说,肯定还是平安e生保长期医疗险的20年更有优势。

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