意外保险赔付哪些情况不赔?

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偷情导致坠楼,意外险赔不赔?


意外险很便宜,性价比很高,很多人买的第一款保险就是意外险。


但意外险怎么赔?估计很多人并不是很清楚,因为我们所理解的意外和保险中的意外伤害,并不完全是一回事。


说个案例,大家体会下:


早上刷到这么一条新闻:李某最近通过妻子王某的反常举动,发现妻子可能有外遇,于是准备捉奸。


他先以出差为由,谎称自己在外地,后悄悄回来跟踪妻子,当晚 11 时,王某与情夫相约去开房。


为了麻痹其神经,李某先给妻子打了个电话,王某忙不迭地跑回家,结果发现李某并没有回来,终于安心地去会情夫了。


李某尾随王某赶到宾馆,确定了王某所在的房间号后,打电话找来四个哥们给自己捉奸壮胆。


李某先打妻子电话,通过铃声再一次确定妻子就在1212房间,随后几个人轮流踹门。


等门踹开后冲入房间,发现房子里只有在卫生间的王某,而不见情夫的身影。


几个人四下寻找不到,这时听到外面一阵嘈杂,同时听到有人大喊,“有人跳楼了!”。这才发现那个情夫已经坠楼身亡。


随后情夫张某的家属将李某、王某、随李某一起捉奸的四人及酒店方诉至法院,索赔86万。


法院审理认为,从监控视频与被告的询问笔录里,张某坠楼行为是自主选择的结果,李某等人踢门行为不一定使张成的生命受到威胁。


张某与王某深夜在酒店房间的行为是不道德、不正当的行为,被人发现后要承担受到社会谴责的风险,这种风险从王某和张某进入房间时已经存在,并不是因为被告踢门的行为而产生。


综上,张某的死亡与被告王某、李某和李某的朋友等人之间没有法律上的因果关系,原告要求李某等人承担赔偿责任,法院不予支持。


不过,法院审理认为,王某在某酒店里开单人间,没有明确标注只准许一人入住,张某入住,也是酒店的客户。公安调查报告载明,窗台高度为 0.58m,窗内外无护栏。


综合考虑,被告酒店承担 5% 赔偿责任,即为 40502.85 元(810057 元 ×5%)。


惊不惊喜?意不意外?你有想到这个结果吗?


好了,瓜吃完了,再考虑一个问题,如果张某买了意外险,能不能获得理赔?


按照意外险中意外伤害的条件,外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害,这个好像都满足。


张某并不想死,仅仅是站在窗台躲避李某等人,好像符合意外险理赔的条件?


实则不然,这个就要看意外险的免责条款:因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀”的情况,不保。


张某和李某的妻子王某偷情,就是对李某的挑衅行为,在意外险的责任免除范围,所以保险公司肯定不承担赔偿责任。



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这些情况,保险赔吗?


真的是大千世界,无奇不有呀!


那除了上面那种特殊情况保险不赔以外,还有哪些情况,也存在赔或者不赔的纠纷呢?

问题一:自杀,保险赔不赔?

自杀,显然跟身故相关,具体说就是寿险、意外险的身故责任和带身故责任的重疾险

最简单的是意外险,自杀明显不满足意外险关于意外伤害的定义,不赔。

如果投保寿险,有两年的冷静期,也就是说,投保之后两年内自杀不赔,两年以后自杀可以赔。

医学研究表明,当一个人有自杀的念头时,往往挺不过2年,如果过了2年还要自杀,那就随他去吧。

处于人道主义关怀,也体现了对生命的尊重,过了2年自杀的,寿险就必须赔。

带身故责任的重疾险,其本质和寿险差不多,以超级玛丽3号的身故责任为例:

意外保险赔付哪些情况不赔? 保险知识 第1张


保险责任关于身故的条款,等待期内的意外身故和等待期后的所有身故类型都可以赔。

我们再来看除外责任,对于身故是怎么说的:


意外保险赔付哪些情况不赔? 保险知识 第2张


这跟寿险中,关于自杀的除外责任一样一样滴,两年内不赔,两年后赔。

还有一种情况,叫做无民事行为能力人,一是8岁以下的小孩,二是抑郁症、精神病等患者。

换句话说,投保的时候没问题,投保后得了抑郁症自杀,也不受两年的时间限制。

问题二:猝死,意外险赔不赔?

首先明确一点,猝死,寿险可以赔,关键是意外险赔不赔?

能不能赔,就要看猝死是否满足意外险关于意外伤害的定义:外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害。

猝死确实是突发的、非本意的伤害,但并不是外来的、非疾病的伤害。

冰冻三尺非一日之寒,猝死往往是由一些潜在的慢性疾病一点点积累,然后遭遇某种诱因导致病发,突然间死亡。

所以,猝死并不是意外险的责任,但是有些意外险为了防止纠纷或者增加卖点,便将猝死责任专门加到了意外险责任上,比如大护法。

意外保险赔付哪些情况不赔? 保险知识 第3张


打开大护法的保险责任就可以看到:

大护法并不是一个单独的险种,而是由一个个人意外伤害保险做主险,其它意外医疗、猝死保险等附加险构成的组合意外保障计划。

问题三:换了工作,出险了意外险赔不赔?

大家都知道,意外险的保费厘定跟职业关系很大,风险等级越高,保费越贵。

那就出现一种情况,买意外险的时候是文员,后来失业去开出租车,出险了能赔吗?怎么赔?

在意外险中,职业变化是需要及时告知保险公司的,仔细看条款,意外险一定有以下这条:

意外保险赔付哪些情况不赔? 保险知识 第4张

意外保险赔付哪些情况不赔? 保险知识 第5张


看到这就明白了吧?能赔吗?不一定!


三种情况:一是风险等级不变,该怎么赔就怎么赔;二是风险等级增加,但在保障范围,需要按比例赔;三是风险等级过高,在拒保范围,不赔。


有人可能有疑问,按比例赔是怎么个赔法?


假设原先职业为1类,150元保50万保额;后来职业等级变成4类,本来需要600元保50万,没有做职业变更,出险了怎么赔?


高风险的150元保费为高风险保费的1/4,出险了就按照50万的1/4赔,即12.5万。


如果变更后的职业在拒保范围内,那就得不到任何赔付了。


以上只是写了几个很常见的,大家比较有疑惑的问题,这样的问题还有很多,比如,为啥普通医疗险不赔牙科?整容的费用保险赔吗?


时间关系,不一一列举了,以后慢慢聊!

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