保险健康告知怎样核保?要注意哪些问题?

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在我们买保险时,有一个很关键的环节:健康告知

关于健康告知的相关内容,我在《关于健康告知,你该知道这些》中跟大家做过详细分享。

但我最近发现部分伙伴在健康告知时存在一个问题,今天特别来跟大家提个醒。


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什么问题呢?

我们去住院,出院诊断经常不止一个,部分伙伴在健康告知时会把一些看似不重要的诊断给忽略掉。

比如像这个病例:

保险健康告知怎样核保?要注意哪些问题? 保险知识 第1张

患者因左足外伤住院,出院诊断除了有足部损伤外,还有糖尿病,有肾功能不全及高脂血症。

糖尿病是患者既往已有疾病,而肾功能不全、高脂血症是这次住院新诊断疾病。

如果说他要去买保险,并且被健康告知“近2年是否有住院”询问所限制,此时该如何告知呢?

是仅告知足外伤及糖尿病就可以了吗?还是说肾功能不全、高脂血症也要一并告知?

答案是四项疾病都要告知。

可能这个案例还不太经典,因为告知有糖尿病,像买重疾险、百万医疗险基本会被拒保,不论肾功能不全、高脂血症有没有告知,都不影响核保结论。

我们来简化成一个更经典的。

如果说该患者没有糖尿病病史,就只因左足外伤住院,但出院诊断除了有足部损伤外,还有肾功能不全及高脂血症。

那如果该患者买保险健康告知只告知左足外伤,极大概率就会核保通过;

而实际上,按正确的告知,应该如实告知有肾功能不全,此时该保单极大概率是会被拒保的。

这样就因告知不准确的问题,导致了完全不一样的核保结论。

将来发生理赔,再被保险公司查到了出院记录,纠纷就是大概率了。


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还有另外一种情况:

如果该次住院已经超2年,没有在“近2年是否有住院”的询问范围内,此时该如何告知?

那就要看其他的健康询问内容是否有涉及本次住院的疾病了。

比如说,仅单独询问到是否有糖尿病,那就只用告知糖尿病;如果同时有问到是否有肾脏疾病,那肾功能不全也要一并告知。

像足损伤、高脂血症,如果健康告知没有问到,就不用告知。

但此时可能出现的一种情况是,部分人会认为自己是因足外伤住院的,并且出院也超2年了,健康告知没有问到足外伤相关的,那自己就全符合了,完全忘了出院诊断上还有肾功能不全、高脂血症这两种新诊断的疾病。


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对于同一被保人、同一次住院,以上两种情况我们需要告知的内容是不同的,大家可能犯的错误也是不同的。

这是为什么?为什么会有不同的告知?

这是因为内地保险的健康告知遵循的是有限告知,核心思想:问到才告知,不问不告知。

因为两次被健康告知中不同的询问内容所限制,所以我们需要告知的内容也不同。

第一次是被“近2年是否有住院”询问所限制,那按出院诊断来说,本次并不仅仅是足外伤住院,还是糖尿病住院、肾功能不全住院、高脂血症住院,所以这些都需要告知。

而第二次,它的询问只问到糖尿病,我们就只用告知糖尿病;只问到肾功能不全,我们就只用告知肾功能不全。

保险健康告知怎样核保?要注意哪些问题? 保险知识 第2张

就好比这份健康告知,如果住院在2年内,就会被第一条询问所限制,住院期间的所有疾病诊断都要告知;

如果住院距今超2年,那就只受第二条询问所限制,糖尿病、慢性肾功能不全需要告知,而足损伤、高脂血症因没有相关询问,就不用告知。


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总结一下:

我今天是想提醒大家这件事情:

我们健康告知要力求准确,特别是像住院诊断,所有的疾病诊断都需要关注,并不是说因为足外伤住院,就只用告知足外伤。

出院诊断上除了主要诊断,通常有一些不起眼但可能非常影响我们买保险的诊断,比如说上面案例中的肾功能不全。

看到这里,部分买了保险的伙伴可能已经吓坏了,当年出院诊断上是不是有其他疾病都不记得了,都是按照记忆买的。

这种情况很常见,并且也合乎情理,几年前、十几年前的出院诊断,谁还记得全?

如果说已经因疏忽而造成没有如实告知的既定事实,该怎么办?

常规的做法是打保险公司客服电话申请补充告知,让保险公司核保人员重新审核。

但更可能的是,多年前的住院资料已经丢失了,我们也不知道出院诊断有没有其他疾病,所以并不知道有没有不如实告知,补充告知更无从谈起。

对于这种情况是这样,保险法中有两年不可抗辩条款,长期重疾险、定期寿险等长期险产品受两年不可抗辩条款的保护,保障基本不会受影响,具体参考《看了几十份案例,我终于理解了两年不可抗辩条款》。

棘手的是百万医疗险这样的1年期产品,它们不受两年不可抗辩条款保护,将来理赔,保险公司拿着十几年前的出院诊断说我们没有如实告知而拒绝赔付,我们还真不好辩驳。

所以说,对于买保险,特别是买1年期的保险,做到如实告知尤其重要。

如果既往有住院经历,比较严谨的做法是找出当年的住院资料,明确清楚有哪些疾病诊断、检查异常,资料丢失的话,可以拿个人身份证去医院病案室复印。

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