合同约定公立医院就医,自个到非公立医院就诊拒赔?

汇财网 912 0

《保险法》第十条 保险合同 是投保人与保险人(保险公司)约定保险权利义务关系的协议。


投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。


保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。


依法成立的【保险合同】受法律保护合同各方均应恪守合同约定全面履行各自义务。履行义务是合同各方当事人【恪守承诺】,打官司也是依条款合约,输了官司浪费金钱、浪费时间……案情简单,但很有代表性:
19年

12月10刘某某为其夫投保了一份【乐享百万医疗保险】,起保时间:2019年1月1日至12月31日,免赔额1万元,基本保额100万元,保费:924元,

19年


2019年8月19日,被保人因“急性胰腺炎”入住武汉市中心医院治疗(公立三级甲等医院),花去医疗费12987.60元,个人自付8164.40元。


PS:未达到免赔额1万元,当年可算在免赔额部分


19年


9月23日,被保人因“混合痔、肛乳头瘤”入住肛肠医院治疗,花去医疗费24837.76元,个人自付20190.04元。


PS:个人自付(急性胰腺炎8164.40+肛乳头瘤20190.04)=28354.44元


【乐享百万医疗保险】报销:

(个人自付28354.44-1万免赔额)*100%=18354.44元





武汉XX中医肛肠医院(下称肠医院)非卫生部正式评定二级以上公立医院,且肛肠医院机构级别为未定级,机构性质为营利性。

合同约定公立医院就医,自个到非公立医院就诊拒赔? 保险知识 第1张

小编特意找到此家医院线上提问:请如实告诉,是公立二级以上医院吗?详细说:文字回复,不要打电话。万一就诊了,报不了,你负责吗?此家医院回复:

合同约定公立医院就医,自个到非公立医院就诊拒赔? 保险知识 第2张

客服回复“【专科医院】是没有私立公立之分的,”【湖北省肿瘤医院】属于专科医院且是公立三级甲等医院,这错了?!医院这样子客服,打死我都不赶上这样的医院去看病。


此案例,让我生气是投保人刘某某又把责任推给:代理人应该负责,格式条款……


无论是线上或线下投保:投保人都会勾选我已阅读并理解“条款、费率、投保须知、健康告知”等内容。那么,投保人的诚信呢?自己不履行【诚信投保是投保人基本义务】。

也许,刘某某住院之前或许与代理人沟通,当然需要代理人专业负责任的,这样的事情会发生吗?又或许直接电话保险公司问一下?


法院驳回了投保人的诉讼请求,保险公司拒赔理由:“混合痔、肛乳头瘤”疾病通常也不属突发、急危重病,需要就诊治疗,这就是被拒原因!


小编经手案子,合同约定就诊医疗机构为公立二级及以上医院而客户在非公立医院就诊,客户住院当天进行了电话报案,后理赔时被拒。


我们都知道【出险报案】时,保险公司都会问到如:住院原因、医院、病床号等内容并备案……


后来,这位客户通过朋友介绍找到我,投保人很好履行【保险事故通知】义务,最终,我为客户争取了合理合情合法的权益。

合同约定公立医院就医,自个到非公立医院就诊拒赔? 保险知识 第3张

【保险合同】当事人享有权益时,请秉持诚实,恪守承诺原则,履行自身义务,权益就不可能打水漂。

  • 站长公众号
  • 汇财定投
  • weinxin

发表评论 (已有0条评论)

还木有评论哦,快来抢沙发吧~