意外受伤双目失明,保险怎么赔?

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前些天受理了一起理赔协助案例,非常痛心。

当事人是一位80后的家庭支柱,5月份的一个夜里,起来去厨房,滑倒,撞坏了眼睛。


经医院诊断:视网膜损伤,视网膜脱离。

复查视力:一眼00光感;另一眼HM/眼前
(此处,保护当事人隐私要求,未上传病例原件)

翻译一下专业术语:一只眼睛已经完全失明,仅有光感;另一只有非常模糊的外围视力,手在眼前晃能看见。


随后,患者到大医院求医后,医生说,这个没有治疗必要,也没有改善的可能了。


如果有保险,怎么赔呢?


我们今天来梳理一下各险种关于双目失明理赔条件。


包含全残责任的寿险意外险重疾险,都可以给付相应金额。


他们,分别怎么赔呢?


意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第1张

寿险怎么赔?


我们选中信保诚人寿祯爱优选定期寿险为例:

意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第2张

全残的理赔要求:双目永久完全失明。这个具体定义是:

意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第3张

1,解释了永久完全:

要经过治疗,不能康复,才赔;如果治好了,就没有理赔了;但如果明显治不好,就不需要等180天。

2,解释了失明,白话说是如下情况:

① 眼球都没有了 

② 虽然眼球还在,但就是个摆设

③ 虽然还能感知点东西,但只能看到眼前手动

④ 视力几乎没有,怎么矫正也到不了0.02 

⑤ 视野半径小于5度


大家衡量一下文章开头说的情况,HM/眼前 的诊断,应该符合“失明”的理赔条件了。至于是否符合“永久完全”,还需要经过180日的治疗再下结论。


意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第4张

重疾险


重疾险的“双目失明”定义,保险行业协会和中华医学会共同制定的,所有的保险公司开发重疾险,只要有双目失明这个病,就必须采取这个定义(2020版的新定义,这个病没有修改)。


如下是友邦人寿一款定位较为高端的重疾险条款截图:

意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第5张
意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第6张

可以说,只要“双目失明”能赔到,全残中的“永久完全失明”也全能赔到。

而且,寿险的理赔条件,比重疾险还更为人性化:比如,医生诊断的仅能辨别眼前手动的情况,就完全可以理赔寿险;但如果严格按条款,一定要有视力测试的数值,才能理赔重疾险。而且,重疾险还要求“积极”治疗,而寿险只要求“治疗”。


怪不得大家说保险骗人,重疾险保死不保生,同样情况,重疾居然比全残难赔。


当然,在实际情况中,对“积极治疗”的要求不是那么咬文嚼字,甚至,没有熬过180天的情况,也有可以提前获赔的类似案例。


但如果遇到个不专业的保险公司核赔,就跟你用字面意思死磕,又没有专业人员协助理赔服务,打个大大的架也不无可能。


其实,这个180天治疗的要求之原意,是挡住一些道德风险,比如,为了骗取理赔款,故意放任不严重情况使之发展为严重情况(一般不会自残,但在不良的家庭关系中,为了钱恶意放任近亲属健康状况恶化的情况无法避免),而不是为了让善意的投保人浪费医疗资源。


意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第7张

意外险


由于意外事故造成的身体伤残,意外险按伤残等级理赔。其标准,是国家统一的行业标准,会作为附件,写入所有人身意外险的条款。


意外险,无论是什么样的伤残,都会要求进行伤残等级鉴定,根据鉴定的等级理赔。时间限制的规定,如下(以中国平安某意外险产品为例):

意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第8张

直接理解为:如果治疗结束了,在180日之内去做伤残鉴定,鉴定完申请理赔;如果一直在治疗,就在180日的时候去鉴定,然后理赔。


实践中,医生很难跟你说这个不能治了,不给治了,所以,一般还是要满180日申请理赔


对于眼球损失和视功能障碍,标准如下:

意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第9张
意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第10张


也就是说,如果眼球还在,最高赔到2级伤残,即,可拿到90%保额的意外伤残保险金。


如果较好的一只眼睛还有光感,矫正视力低于0.02,也就是盲目4级,即3级伤残。可以赔到80%的意外伤残保险金。


另一个标准,是视野缺损:如果双眼视野缺损均小于5°,同样是2级伤残。

如果超过5°小于10°,是3级伤残。


总结一下:如果伤残鉴定为1级或者2级,便可同时符合重疾险“双目失明”和寿险“双目永久完全失明”的全残标准;而如果鉴定为3级,则有可能不符合。


意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第11张

花多少保费,能赔多少钱?


如果按30岁男性投保计算,年收入20万左右的家庭支柱,标配的保障大约是:重疾险100万保额、寿险200万、意外险200万保额。


那么,得到的是:200万寿险+100万重疾+180万意外,一共480万(或460万)理赔款


这样的保障,如果选择投保终身重疾险+20年期定期寿险,均为20年缴费,加个1年期高杠杆意外险,这位先生较低的年缴保费仅为1万5千多元


如果是30年缴费,或者同年龄女性投保,杠杆还会更高一些。


意外受伤双目失明,保险怎么赔? 保险知识 第12张

总结


双目失明的保险理赔,大部分情况需要180天的治疗等待期,请各位朋友在投保前知悉,万一事故发生,对理赔有合理的预期。


类似需要等待期的重疾,还有双耳失聪,严重视力、听力受损等。


不同险种的理赔条件规则不尽相同,不要认为一个险种赔了,另一个险种暂时没赔就是保险公司在耍赖。


如果真的发生了保险事故,千万不要慌张,而是充满信心地配合医生治疗,把理赔问题,交给您的保险经纪人协助办理。


意外事故导致双目失明,是一件非常痛苦的事,大家一定要保护好眼睛!意外的发生,总是不以人们的意志为转移,一定要在健康的时候,把保额做

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