等待期内发病,保险公司可以拒赔吗?

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前两天,又收到一位不认识的盆友的咨询,聊得很嗨。她的经历也很有代表性,值得引以警惕!

 

我们还叫她小甲吧,事情是这样的:

 

两个月前,小甲为自己投保了一份两全保险,附加终身重疾险,重疾险等待期90天。

 

现在还没过等待期,她去做了乳腺B超,查出乳腺增生和腋下淋巴结节

 

小甲朋友告诉她,结节一般无法投保,等待期内查出,保险公司可以拒赔,小甲吓得晚上睡不着觉。

 

她问我:如果以后发展成乳腺癌,是不是会被拒赔?

 

案例解析:


等待期内出险不赔,这点是常识。

 

但这个所谓的出险,常规理解是“确诊重大疾病/轻症”,小甲根本没确诊,只是查出乳腺增生、淋巴结肿大,为何会担心拒赔呢?

 

肯定是有原因的。

 

我让小甲把保险合同中关于【保障责任】的部分拍照发过来,果然,里面的描述是:

在合同有效期内,被保人在等待期后首次发病,并被专科医生首次确诊患有合同定义的88种重大疾病(无论一种或多种),我们将按照合同约定的基本保险金额100%给付。

 

等待期内发病,保险公司可以拒赔吗? 保险知识 第1张

问题就出在这个【首次发病】上。

 

关于【发病】,注释中这样解释:被保险人出现重大疾病或轻症的前兆或异常的身体状况,或已经显现促使一般人引起关注或寻求诊断、治疗或护理的病症。

等待期内发病,保险公司可以拒赔吗? 保险知识 第2张

淋巴结肿大是乳腺癌的前兆吗?如果是,首次发病在等待期内,保险公司可以此为理由拒赔吧?

这是让小甲担心的点。

 

在解答小甲的问题之前,我们先看一个真实案例,曾经还上过热搜:

2019年3月,南京米女士购买了2份重疾险,合计保额60万,等待期180天。

4个月后(等待期内),米女士在医院查出肺部有磨玻璃结节,1年后(等待后),米女士确诊肺癌。

 

确诊后,米女士立即向保险公司提出理赔申请,保险公司以“等待期180天内发病”为由拒绝赔偿。

 

米女士将保险公司告上法庭,法院一审判决保险公司败诉,全额赔偿。

这个案例和小甲的经历很相似,不同的是,磨玻璃结节与肺癌的关联性更密切一些。

公布答案:


乳腺增生,女生基本都有,不用管。

腋下淋巴结节,网上搜索显示由几种原因造成:大部分是一些炎症导致的,炎症好了,腋下淋巴结节也会消失;还可能是出现了淋巴结的增生;腋下淋巴结肿大伴乳腺结节,警惕有乳腺癌的可能。

 

由此可见,淋巴结肿大跟乳腺癌没有必然的联系,更不是前兆,保险公司以“等待期内首次发病”为理由拒赔乳腺癌,是完全站不住脚的。

 

所以,只要小甲投保前如实告知,满足产品的健康要求,过了等待期确诊乳腺癌,基本可以正常赔付,除非保险公司不想做人。

 

一个小知识点:

 

重疾险中,各家保险公司对等待期条款的表述主要有两种:

1、等待期后首次发病,且首次确诊

2、等待期后初次确诊

 

两者对比,显然第2个对我们更友好。之前监管曾经对此做过敲打,不想看到“等待期内发病”这类容易引起纠纷的描述。

 

目前的新定义重疾险中,基本没有“等待期内发病”这样的规定,大家可以放心购买。

 

再次提醒:

买完保险,等待期内尽量不要去体检,省得查出点问题,理赔的时候可能扯皮。等待期后随便,即使查出任何问题,我们都不怕。

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